Д-димер при беременности

Д-димер – это один из показателей свертывающей системы крови. Входит в состав гемостазиограммы. Во время беременности определяется при подозрении на патологию гемостаза и наличии факторов риска развития тромбозов. Своевременная оценка Д-димера позволяет выявить и предупредить осложнения беременности, сохранить здоровье женщины и плода.

Что такое Д-Димер?

Д-димер – это белковый фрагмент, который образуется из сгустка крови. Он является маркером формирования тромбов. При образовании тромба одновременно запускаются механизмы его растворения. Сгустки крови рассасываются, и увеличивается содержание Д-димера – конечного продукта его распада.

В норме процесс формирования тромба начинается с того, что фибриноген превращается в фибрин. Последний составляет каркас кровяного сгустка. Фибринолитическая система человека, отвечающая за разрушение тромба, в первую очередь воздействует на фибрин. При его расщеплении на мелкие фрагменты появляется Д-димер и другие белковые элементы.

Тромбы в человеческом организме возникают не только в месте повреждения сосуда. Они могут появляться и внутри него при наличии предрасполагающих факторов:

• повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосудов) антителами и иными веществами;
• нарушение гемодинамики – застой крови, формирование турбулентных потоков.

Количество Д-димера в крови говорит об активности разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить другой процесс – тромбообразования. Анализ на Д-димер используется в комплексе с другими методами диагностики.

Показания к обследованию

При неосложненной беременности анализ крови на Д-димер не назначается. Поводом для обследования могут стать такие состояния:

• наследственные тромбофилические состояния, при которых нарушена свертываемость крови;
• хронические соматические заболевания с высоким риском тромбозов (варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда и др.);
• невынашивание беременности (два и более самопроизвольных выкидыша на любом сроке);
• регрессирующая беременность в прошлом;
• самопроизвольный выкидыш на сроке после 12 недель беременности;
• внутриутробная гибель плода;
• рождение мертвого плода.

Выявление таких состояний в прошлом – показание для обследования. Рекомендуется сдать гемостазиограмму и оценить уровень Д-димера до зачатия ребенка. Если в плановом порядке этого сделать не удалось, анализ назначается в I триместре настоящей беременности.

Другие показания для обследования:

• угроза прерывания беременности на сроке после 10-12 недель;
• гестоз;
• кровотечения во время беременности;
• задержка развития плода;
• тромбоз глубоких вен голени.

Анализ крови также назначается для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Тест проводится спустя две недели после завершения курса лечения.

В медицинской среде нет единого мнения о том, как и когда нужно назначать анализ крови на Д-димер во время беременности. С одной стороны, риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии при вынашивании плода весьма высок и составляет 1,9 случаев на 1000 беременностей (по данным зарубежной литературы). В послеродовом периоде (первые 6 недель) этот риск еще выше. По этой причине многие гинекологи и терапевты предпочитают перестраховаться и назначают обследование даже здоровым женщинам. Нередко патология свертывающей системы крови выявляется у пациенток, ранее не предъявлявших никаких жалоб.

С другой стороны, Д-димер – не самый точный показатель. До сих пор не разработаны единые нормативы, согласно которым можно было бы однозначно оценить состояние гемостаза и выставить точный диагноз. Поэтому многие специалисты настаивают на том, что обследование на Д-димер нужно назначать только при наличии показаний. Если женщина относится к группе риска по развитию тромбозов, ей следует сдать кровь на гемостазиограмму и определить Д-димер.

Оценка Д-димера проводится на любом сроке беременности. Женщинам из группы высокого риска рекомендуется сдать анализ в I триместре и на сроке 30 недель. По показаниям обследование повторяется после родов.

Подготовка к обследованию

Важно знать:

• Кровь на обследование берется из вены.
• Анализ нужно сдавать после 12-14-часового голодания, лучше в первой половине дня.
• Перед сдачей крови нужно отменить все препараты, влияющие на систему гемостаза (по согласованию с врачом). Если это невозможно, нужно сообщить лаборанту о принимаемых лекарствах. Расшифровка результата будет идти с учетом этих данных.

Направление на обследование выдает гинеколог или терапевт.

Интерпретация результатов

Тесты на Д-димер обладают разной чувствительностью. Там, где один тест покажет норму, другой выявит повышение показателей. Ориентироваться при расшифровке результатов следует на нормы той лаборатории, где была взята кровь на анализ. Данные различных лабораторий могут отличаться.

Общепринятой нормы Д-димера для беременных не существует. Вне беременности следует ориентироваться на показатель 0-0,5 мкг/мл. Эти данные учитываются для диагностики патологии свертывающей системы крови при подготовке к зачатию ребенка.

Во время беременности происходит физиологическое сгущение крови. Изменения системы гемостаза связаны с такими механизмами:

• Формирование дополнительного плацентарного круга кровообращения. Перераспределение крови предупреждает возможную кровопотерю во время беременности. Если случится отслойка плаценты, женщина может потерять большой объем крови. Чтобы этого не произошло, усиливается ее свертываемость и уменьшается время образования тромбов.
• Снижение кровопотери в родах. Здоровая женщина теряет до 250-400 мл крови при рождении ребенка. Чтобы кровотечение быстрее остановилось, запускаются естественные механизмы ускоренного тромбообразования.

Все эти факторы приводят к тому, что во время беременности свертываемость крови усиливается. Это отражается на показателях гемостазиограммы, в том числе и Д-димера. Его концентрация постепенно растет и достигает максимальных значений на сроке 35-36 недель.

При оценке результатов можно ориентироваться на такие показатели:

• до 14 недель – 0-55 мкг/мл;
• 14-21 неделя – 0,2-1,4 мкг/мл;
• 21-29 недель – 0,3-1,7 мкг/мл;
• 29-35 недель – 0,3-3 мкг/мл;
• после 35 недель – 0,4-3 мкг/мл.

Превышение этих показателей является неблагоприятным признаком и говорит о высоком риске образования тромбов. Локализацию тромбоза по уровню Д-димера установить нельзя. Требуется дополнительное обследование.

Отклонения от нормы

Увеличение Д-димера при беременности может быть связано с такими состояниями:

• Наследственная патология системы гемостаза. Такие состояния нередко выявляются только на этапе зачатия ребенка или во время беременности при развитии осложнений.
• Гиперкоагуляционный синдром. Под этим термином понимают активизацию свертывающей системы крови. Точные причины такого состояния во время беременности не всегда можно выяснить.
• Гестоз. Осложнение беременности, сопровождающееся отеками и ростом артериального давления, часто возникает на фоне гиперкоагуляционных сдвигов.
• Токсикоз. При тяжелом течении токсикоза наблюдается обезвоживание, и растет риск тромбообразования.
• Тяжелые инфекционные заболевания. На фоне воспалительного процесса повышается свертываемость крови.
• Травмы. Повреждение кожных покровов и мягких тканей провоцирует усиленное тромбообразование.
• Послеоперационный период. Рост Д-димера отмечается после перенесенной операции. Поводом для хирургического вмешательства во время беременности может стать киста яичника, патология пищеварительного тракта и мочевыводящих путей и другие состояния.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Д-димер растет при образовании тромбов в сосудах.
• Патология печени. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нарушается свертываемость крови. Причиной может стать вирусный или токсический гепатит, цирроз печени и др.
• Опухоли. Некоторые новообразования влияют на систему гемостаза и приводят к росту Д-димера.

Повышение Д-димера говорит об усиленной свертываемости крови и образовании тромбов. Наиболее опасен тромбоз хориона (плаценты). Во время беременности такое состояние грозит развитием осложнений:

• самопроизвольный выкидыш;
• регрессирующая беременность;
• преждевременные роды;
• плацентарная недостаточность;
• задержка развития и гипоксия плода;
• отслойка плаценты;
• антенатальная гибель плода;
• кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Снижение уровня Д-димера не имеет диагностического значения. Но если есть клинические симптомы тромбообразования, а показатели системы гемостаза остаются в пределах нормы, стоит пересдать анализ. Ошибка может быть связана с неправильным забором и хранением крови и иными факторами.

Тактика при изменении уровня Д-димера

Последние исследования не дают четкой связи между уровнем Д-димера и патологией беременности. Показатель всегда оценивается в комплексе с другими параметрами гемостаза. При определении факторов риска тромбозов учитывается не только Д-димер, но и данные анамнеза, течение настоящей беременности и др.

При изменении показателей свертывающей системы крови рекомендуется:

• оценить тонус матки по НГГ или КТГ;
• оценить состояние плода (УЗИ, допплерометрия);
• определить факторы риска развития тромбозов.

Если высокий уровень Д-димера сопровождает осложнения беременности, показан прием антикоагулянтов. Эти препараты разжижают кровь, снижают риск образования тромбов, позволяют продлить беременность. Схема лечения определяется врачом с учетом срока гестации, показателей системы гемостаза, состояния женщины и плода.