Поздняя беременность

Поздней называют беременность, которая наступает в возрасте после 35 лет. В этот период еще возможно вынашивание и рождение ребенка, но далеко не всегда это происходит благополучно. При поздней беременности чаще развиваются осложнения, опасные для женщины и плода. Накапливаются хронические заболевания, снижается выносливость, что неизбежно сказывается на состоянии будущей матери.

Родить здорового ребенка после 35 реально, но следует оценить все возможные риски и выбрать оптимальную тактику. При правильном подходе у зрелой женщины весьма высоки шансы благополучно прожить беременность и снизить вероятность развития осложнений.

Поздняя беременность – социальная норма?

До недавнего времени в акушерской практике использовался термин «старородящая». Так называли женщин, решившихся рожать ребенка в возрасте после 30 лет. Такие пациентки попадали в группу риска по развитию гестационных осложнений, и им требовалось особое наблюдение до родов.

В последние десятилетия от термина «старородящая» акушеры отказались. Теперь врачи называют таких пациенток «возрастными», подчеркивая, что беременность и роды идут в позднем репродуктивном периоде. Граница условной нормы также сместилась. В группу риска попадают женщины более старшего возраста – после 35 лет. Период с 18 до 35 лет относится к раннему репродуктивному возрасту и считается наиболее благоприятным для рождения ребенка.

По данным статистики, средний возраст первых родов в России составляет 27 лет, в Европе – 30 лет. Эта цифра неуклонно растет с конца 1970-х годов прошлого века. Все чаще женщины решаются родить ребенка в 35-45 лет. Поздняя беременность уже не считается чем-то особенным, и все чаще акушерам приходится принимать роды у женщин зрелого возраста. Нередки случаи зачатия ребенка в преклимактерическом периоде. Все эти аспекты меняют течение беременности и родов и сказываются на тактике ведения пациентки.

Причины поздней беременности

Существует несколько биологических и социальных предпосылок, способствующих зачатию ребенка в зрелом возрасте:

• Бесплодие. Зачатию и вынашиванию ребенка в более раннем возрасте могут препятствовать различные заболевания репродуктивных органов: патология яичников, непроходимость маточных труб, хронические воспалительные процессы. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют зачать ребенка бесплодным женщинам, однако далеко не все пациентки решаются на это до 30-35 лет. В молодом возрасте кажется, что можно не торопиться с ЭКО. И только в 35-40 лет женщина осознает, что времени остается все меньше, здоровье не прибавляется, и нужна помощь специалиста. Нередко лечение бесплодия затягивается на долгие годы, и беременность наступает после 35 лет.
• Сознательное откладывание беременности. В раннем репродуктивном возрасте многие женщины строят карьеру, путешествуют, пытаются «пожить для себя». В результате во многих странах Европы, в США и России увеличивается возраст первых родов. Причиной отложенной беременности также может стать длительный поиск спутника жизни.
• Незапланированная беременность. Это фактор относится к женщинам преклимактерического возраста – 40-45 лет. Менструальный цикл становится нерегулярным, и женщины забывают предохраняться. Снижается эффективность естественных методов контрацепции (календарного), и возникают ошибки в подсчетах безопасных дней. Многие женщины отказываются от гормональных контрацептивов в связи с возрастными изменениями организма и появлением нежелательных побочных эффектов. Не всегда хорошо переносятся и барьерные средства (презервативы), поскольку появляется сухость влагалища на фоне естественной атрофии слизистой оболочки. Наступает незапланированная беременность.

Статистика показывает, что все чаще поздняя беременность становится первой и остается единственной. Если женщина мечтает о большой семье и намерена родить хотя бы двух детей, ей стоит задуматься об этом до достижения 35 лет.

Зачатие в позднем репродуктивном возрасте

Вероятность зачатия ребенка напрямую зависит от овариального резерва – запаса фолликулов в яичниках. Количество фолликулов закладывается до рождения и постепенно расходуется на протяжении всего репродуктивного периода – от первой менструации до последней. В каждом цикле запускается рост фолликулов – от 5 до 15, но созревает из них только один (реже несколько). Остальные фолликулы погибают.

Овариальный резерв женщины меняется с возрастом:

• До 35 лет практически каждый менструальный цикл является овуляторным. Яйцеклетка созревает каждый месяц. Допускается 1-2 ановуляторных цикла в течение года – это вариант нормы. В 18-35 лет здоровая женщина может зачать ребенка практически каждый месяц. Шансы на зачатие ребенка составляют 90 %.
• В возрасте 35-40 лет овариальный запас истощается. Число ановуляторных циклов увеличивается до 4-6 в течение года. Шансы на зачатие ребенка – около 50 %.
• В 40-45 лет у части женщин наступает преклимактерический период. Кровоток в яичниках уменьшается, яйцеклетка созревает не каждый месяц. Нередко в году остается только 2-3 овуляторных цикла. Шансы на естественное зачатие составляют 20-30 %.
• После 45 лет у многих женщин наступает менопауза. Яичники прекращают свою работу, яйцеклетки не созревают. Шансы на зачатие ребенка не более 10 %, и они сокращаются с каждым годом.

Указанные данные актуальны только для здоровых женщин – без серьезной гинекологической и соматической патологии. Выделяют состояния, при которых шансы на зачатие и вынашивание ребенка в позднем репродуктивном возрасте снижаются:

• Хромосомные нарушения. После 35 лет вероятность развития полноценной яйцеклетки снижается. Накапливаются ошибки в генетическом коде, и растет риск созревания дефектной клетки. При оплодотворении неполноценной яйцеклетки возникают тяжелые аномалии развития зародыша. Эмбрион гибнет на ранних сроках, нередко до ожидаемой менструации.
• Хронические гинекологические заболевания. Вероятность зачатия и вынашивания ребенка снижается при спаечном процессе и непроходимости маточных труб, воспалении матки и яичников. У женщин с поликистозом яичников и эндометриозом шансы на наступление беременности резко снижаются после 35 лет.
• Отягощенный акушерский анамнез. Предшествующие выкидыши и аборты, тяжелые роды создают препятствия для наступления беременности. Развивается гормональный сбой, отмечается появление спаек, очагов хронического воспаления.
• Хроническая соматическая патология. На фоне болезней сердца, легких, почек шансы на благополучное зачатие и вынашивание плода снижаются. Вероятность неблагоприятного исхода высока при нарушениях обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).

Чем ближе возраст естественной менопаузы (45 лет), тем ниже шансы на зачатие и благополучное вынашивание ребенка.

Омолаживает ли беременность?

В медицинской литературе говорится о том, что поздняя беременность снижает риск развития некоторых заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• инсульт головного мозга;
• атеросклероз сосудов;
• остеопороз – снижение минеральной плотности костной ткани.

Ученые связывают это с гормональными перестройками во время беременности: увеличением синтеза кальцитонина и прогестерона. Высказывается мнение о том, что вынашивание ребенка в возрасте 35-40 лет отодвигает наступление климакса. Масштабных исследований по этим вопросам не проводилось, поэтому однозначно говорить об их достоверности пока нельзя.

Течение поздней беременности

Беременность после 35 лет нередко протекает на фоне акушерских и соматических осложнений. Такие состояния препятствуют нормальному развитию плода и мешают физиологическому течению родов.

Факторы, препятствующие вынашиванию ребенка:

• нарушение работы яичников и снижение выработки половых гормонов;
• образование спаек вокруг половых органов и в просвете маточных труб на фоне перенесенных воспалительных заболеваний;
• снижение кровенаполнения матки;
• обострение хронической экстрагенитальной патологии.

Акушерские осложнения

Риск осложненного течения гестации у возрастных женщин выше в 2-4 раза. Повышается вероятность развития таких состояний:

• Внематочная беременность. Причиной становится непроходимость маточных труб на фоне спаечного процесса. Плодное яйцо крепится вне полости матки – в фаллопиевых трубах, на яичниках, в полости таза на брюшине. Такая беременность неизбежно прерывается на ранних сроках. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Показана экстренная операция – удаление плодного яйца. Нередко приходится убирать также плодовместилище – яичник или маточную трубу.
• Самопроизвольный выкидыш. С возрастом повышается вероятность хромосомных аномалий, гормональных нарушений, инфекционных осложнений и патологии системы гемостаза. Все эти факторы провоцируют прерывание беременности на сроке до 22 недель. Привести к выкидышу могут и соматические заболевания возрастной матери – прежде всего патология сердца, нарушения обмена веществ.
• Предлежание плаценты. На фоне недостаточного кровоснабжения матки, предшествующих инструментальных вмешательств (при выкидыше, аборте), после перенесенных операций плодное яйцо не всегда может прикрепиться к телу или дну органа. Оно имплантируется слишком низко, и развивающаяся плацента перекрывает внутренний зев – выход из матки. Такое состояние грозит кровотечениями во время беременности и в родах, угрожает жизни женщины и плода.
• Отслойка плаценты. Нормально расположенная плацента отслаивается от стенки матки на фоне гестоза, патологии системы гемостаза и при иных нарушениях. Развивается обильное кровотечение, которое может привести к гибели матери и плода. Отслойка плаценты является одной из частых причин экстренного кесарева сечения раньше срока.
• Плацентарная недостаточность. Снижение кровотока в матке и патологические изменения слизистой оболочки органа приводят к тому, что плацента не может полноценно выполнять свою функцию. В ней формируются очаги тромбозов и кровоизлияний, поставка питательных веществ и кислорода к плоду нарушается. Нелеченая плацентарная недостаточность ведет к гипоксии плода, препятствует его внутриутробному развитию.
• Гестоз. Риск этого осложнения беременность существенно выше у позднородящих женщин. После 35 лет организм женщины не всегда может адаптироваться к наступившей беременности, и у большого числа пациенток развивается артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома. Гестоз в позднем репродуктивном возрасте протекает тяжело, нередко требует госпитализации в стационар, становится причиной отслойки плаценты и иных осложнений.
• Преждевременные роды. Рождение ребенка раньше срока у возрастных женщин случается в 3-4 раза чаще, чем у молодых пациенток. Роды могут быть самопроизвольными на фоне избыточной нагрузки на организм – при обострении хронической патологии и др. Нередко роды искусственно запускают раньше срока из-за выявленных осложнений, угрожающих жизни матери и плода.

Гинекологические осложнения

В возрасте после 35 лет растет риск развития таких состояний:

• Миома матки – доброкачественная опухоль мышечного слоя. Узел, растущий в полость органа, препятствует зачатию и вынашиванию ребенка, становится причиной кровотечения. Если миома растет в сторону наружной оболочки матки, шансы на благоприятный исход выше.
• Эндометриоз – появление клеток, идентичных клеткам слизистого слоя матки, за его пределами. Болезнь нередко возникает в возрасте 18-30 лет, но с годами неизбежно прогрессирует, захватывая все большую площадь. Эндометриоз является одной из частых причин бесплодия и невынашивания беременности у женщин позднего репродуктивного возраста.

После 35 лет растет доля индуцированных беременностей (после стимуляции овуляции и ЭКО), что также повышает риск развития осложнений.

Экстрагенитальные осложнения

С возрастом накапливаются хронические заболевания, препятствующие зачатию и вынашиванию ребенка. Наибольшую опасность представляют такие состояния:

• Артериальная гипертензия. Провоцирует развитие гестоза, ведет к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровотечениям в родах и послеродовом периоде.
• Приобретенные пороки сердца. Недостаточность или стеноз клапанов сердца повышают нагрузку на орган и ведут к развитию сердечной недостаточности. При неполноценной работе сердца выносить беременность удается далеко не всегда.
• Сахарный диабет. Ведет к плацентарной недостаточности. Становится причиной развития диабетической фетопатии, рождения крупного плода.
• Избыточная масса тела и ожирение. Повышает нагрузку на позвоночник и суставы, провоцирует обострение остеохондроза во время беременности. Увеличивает риск варикозного расширения вен и тромбозов. Ведет к гестозу, преждевременным родам.
• Патология щитовидной железы. Гиперфункция или недостаточность органа препятствует зачатию и вынашиванию ребенка, ведет к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам.
• Заболевания почек. Хронический пиелонефрит, гломерулонефрит и другие патологические процессы усиливают нагрузку на организм, повышают риск прерывания беременности.

Последствия для плода

Основная опасность поздней беременности – это генетические заболевания плода. Статистика показывает, что с возрастом растет риск развития синдрома Дауна:

• до 35 лет – 1 : 1250;
• 35-40 лет – 1 : 400;
• 40-45 лет – 1 : 100;
• после 45 лет – 1 : 30.

Повышается вероятность развития и другой хромосомной патологии на фоне нарушения деления клеток.

Иные возможные проблемы:

• Многоплодная беременность. При вынашивании двойни растет нагрузка на организм, увеличивается риск развития акушерских осложнений.
• Хроническая гипоксия плода. Возникает на фоне плацентарной недостаточности. Сопутствует гестозу, гестационному диабету, гиперкоагуляционному синдрому и иным осложнениям.
• Синдром задержки развития плода. Возникает при недостаточности плаценты и хронической гипоксии. Ведет к рождению ребенка с низкой массой тела. Такие дети тяжелее адаптируются к внеутробной жизни. Нередко на фоне СЗРП выявляется перинатальное поражение центральной нервной системы плода, что в дальнейшем ведет к задержке физического и психического развития ребенка.
• Крупный плод. Сопутствует эндокринным нарушениям и прежде всего гестационному диабету. Такие дети после рождения отличаются слабым иммунитетом. Возможно развитие сахарного диабета у ребенка.

Роды в позднем репродуктивном периоде

Физиологические роды возможны при удовлетворительном состоянии женщины и плода, отсутствии осложнений беременности. Роды обычно ведутся на сроке 38-39 недель. Ждать 40-41-й недели нецелесообразно – повышается риск развития плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Роды у женщин позднего репродуктивного возраста часто протекают с осложнениями:

• отслойка плаценты в I или II периоде родов;
• слабость родовой деятельности;
• антенатальная гибель плода.

В родах повышается нагрузка на все органы, и возможно ухудшение соматической патологии. У женщин старше 35 лет выше риск отслойки сетчатки при миопии, инфаркта миокарда, тромбозов и иных состояний.

Во II периоде родов, когда происходит изгнание плода, возможны разрывы половых путей – промежности, влагалища, шейки матки. Это связано с недостаточным кровоснабжением указанной зоны, снижением эластичности мягких тканей.

В послеродовом периоде повышается вероятность гипотонического кровотечения из-за недостаточного сокращения матки. Возможно развитие эндометрита – воспаления матки.

В возрасте после 35 лет в два раза чаще проводится плановое и экстренное кесарево сечение. Поводом для операции обычно становятся хронические заболевания матери и осложнения беременности.

Подготовка к беременности после 35 лет

При планировании беременности нужно оценить овариальный резерв – запас фолликулов в яичниках. Для этого проводится:

• ультразвуковое исследование яичников;
• анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, антимюллеров гормон).

При снижении овариального резерва не стоит затягивать с зачатием ребенка, а также откладывать ЭКО. Женщинам старше 40 лет рекомендуется экстракорпоральное оплодотворение с предимплантационной генетической диагностикой. Это позволит отобрать только здоровые эмбрионы без хромосомных аномалий.

Зачатие ребенка в возрасте после 45 лет практически не случается. В этой ситуации можно использовать ЭКО с донорской яйцеклеткой. Практикуется также предварительная криоконсервация (заморозка) яйцеклеток. Процедура проводится в возрасте 30-40 лет. В дальнейшем замороженные яйцеклетки можно использовать в программе ЭКО.

Другие методы обследования при подготовке к беременности:

• Общеклинические анализы крови и мочи. Позволяют оценить общее состояние женщины, выявить признаки патологических процессов.
• Анализ крови на свертываемость: коагулограмма или гемостазиограмма. По показаниям назначается определение Д-димера, антифосфолипидных антител и др.
• Анализ крови на гормоны щитовидной железы.
• Обследование на инфекции, передающиеся половым путем.
• Оценка состояния шейки матки: мазок на онкоцитологию и кольпоскопия, биопсия – по показаниям.
• Гистероскопия – при внутриматочной патологии. По показаниям проводится биопсия эндометрия.
• Оценка проходимости маточных труб.
• Диагностическая лапароскопия. Проводится при объемных образованиях яичников, матки, спаечном процессе, эндометриозе и др.
• ЭКГ.
• Консультация гинеколога-репродуктолога, терапевта, офтальмолога, лора и стоматолога; по показаниям – других узких специалистов.
• Консультация генетика при наличии факторов риска.

Перед зачатием ребенка рекомендуется:

• Начать прием фолиевой кислоты за 3 месяца до предполагаемой беременности. Это снизит риск развития пороков нервной системы плода, самопроизвольного выкидыша.
• Изменить рацион. В меню будущей мамы должно быть больше белков и витаминов, меньше животных жиров и углеводов.
• Больше двигаться. Адекватные физические нагрузки снижают риск обострений хронической патологии, повышают общий тонус организма, продлевают молодость.
• Сбросить вес (при избыточной массе тела и ожирении). Лишние килограммы провоцируют развитие гестоза, артериальной гипертензии, гестационного диабета и других осложнений.
• Пройти лечение. При выявлении хронической патологии нужно добиться ремиссии до зачатия ребенка. Стоит пройти санацию очагов хронической инфекции – вылечить зубы, избавиться от ринита и отита.

Рекомендуется также бросить курить, отказаться от приема алкоголя, избегать стрессов.

Ведение поздней беременности

Общие правила ведения беременности не зависят от возраста. Женщине рекомендуется встать на учет до 12 недель, вовремя проходить необходимые обследования и следовать рекомендациям лечащего врача. Особое внимание уделяется скринингам:

• 10-12 недель – первый биохимический скрининг;
• 12-14 недель – первый ультразвуковой скрининг;
• 16-18 недель – второй биохимический скрининг;
• 18-21 неделя – второй ультразвуковой скрининг;
• 32-34 недели – третий ультразвуковой скрининг.

Эти методы обследования позволяют выявить хромосомные аномалии (в том числе синдром Дауна), пороки развития внутренних органов и нервной системы плода. С помощью УЗИ также можно обнаружить отклонения в течении беременности и предупредить развитие осложнений.

Для подготовки к родам рекомендуются дозированные физические нагрузки. На пользу пойдут занятий йогой, пилатесом, ЛФК, плавание. Роды у подготовленных пациенток проходят легче и реже сопровождаются развитием осложнений.

Госпитализация возрастных женщин проводится на сроке 37-39 недель. При грамотно организованном врачебном наблюдении беременность часто протекает благополучно и заканчивается родами в срок.