Гемостазиограмма при беременности

Гемостазиограмма – это анализ, отражающий работу свертывающей системы крови. Назначается на этапе планирования беременности, при вынашивании плода и после родов. Позволяет выявить нарушения в системе гемостаза и предупредить опасные осложнения.

Что такое гемостаз

Гемостаз – это система свертывания крови, которая защищает от излишней кровопотери. Например, вы порезали палец. Сначала кровь из пальца идет сильно, потом постепенно замедляется. Так работает система гемостаза – на месте поврежденных тканей кровь сворачивается и останавливается.

Во время беременности свертывающая система крови активируется. Это физиологический процесс, необходимый для нормального течения родов. При рождении ребенка происходит отслойка плаценты, нередко повреждаются родовые пути – и возникает кровотечение. В обычных условиях это могло бы привести к обильной кровопотере. Но система гемостаза готова к родам – и женщина теряет всего 200-400 мл крови. Такая кровопотеря считается физиологической и не представляет опасности для роженицы.

Активизация системы гемостаза не всегда проходит гладко. По неясным до конца причинам свертываемость крови порой бывает избыточной. Усиливаются процессы тромбообразования, и возникают серьезные осложнения. Тромбы формируются в сосудах матки и плаценте, препятствуют переносу кислорода и питательных веществ к плоду, мешают его развитию. Не исключено прерывание беременности и гибель плода.

Чтобы не допустить развития осложнений, за системой гемостаза нужно следить. Для этого назначается анализ крови – гемостазиограмма. При оценке ее показателей врач может увидеть отклонения и принять необходимые меры.

Показания для обследования

Ведущие гинекологи пока не пришли к единому мнению, когда нужно назначать анализ крови на гемостазиограмму. Существует две противоположных точки зрения:

• Гемостазиограмма назначается всем без исключения беременным женщинам. Анализ крови служит скринингом для выявления возможной патологии.
• Гемостазиограмма показана только при наличии факторов риска.

В первом случае гинеколог назначает анализ при первой явке на учет. Во второй ситуации – при наличии показаний:

• Отягощенный акушерский анамнез – прерывание беременности на любом сроке, регрессирующая беременность, антенатальная гибель плода, мертворождение. Такие состояния могут быть связаны с патологией свертывающей системы крови.
• Заболевания матери с высоким риском развития тромбозов. Гемостазиограмма показана при дефекте клапанов сердца, варикозной болезни вен нижних конечностей, сосудистой патологии головного мозга, гипертонической болезни и др.
• Осложнения настоящей беременности. Гемостазиограмма назначается при гестозе, плацентарной недостаточности и нарушении маточно-плацентарного кровотока, задержке развития плода. При угрозе прерывания и кровотечении на любом сроке также показан этот анализ.
• Наследственная патология системы гемостаза. Если в семье есть такие случаи – нужно пройти обследование.

Показания к обследованию определяет гинеколог после осмотра и опроса пациентки.

Правила сдачи крови на гемостазиограмму

Анализ крови на гемостазиограмму можно сдавать на любом сроке беременности. При наличии факторов риска целесообразно это сделать до зачатия ребенка. Так можно вовремя выявить отклонения и пройти курс терапии – снизить риск самопроизвольного выкидыша. При гестации гемостазиограмму желательно сдать в I триместре. Позже анализ назначается при наличии показаний – например, после появления симптомов гестоза, плацентарной недостаточности.

Правила сдачи крови:

• Кровь на обследование берут из вены. Капиллярная кровь не подходит.
• Сдавать анализ нужно в первой половине дня натощак.
• За день до исследования нужно исключить физические нагрузки и стресс.
• За полчаса до сдачи крови – не курить.
• Если вы принимаете препараты, влияющие на свертываемость крови, сообщите об этом врачу. Он отметит в бланке, и результаты будут оцениваться с учетом этих данных.

Анализ крови на гемостазиограмму назначается в динамике. Сначала – при появлении факторов риска или осложнений беременности. Далее – через 2 недели после проведенной терапии. Если показатели гемостаза в норме, и лечение не требуется, контрольный анализ назначается один раз в триместр.

Интерпретация результатов

Показатели системы гемостаза оценивает гемостазиолог с учетом срока беременности. Каждый параметр отвечает за свое звено в свертывающей системе крови.

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это период, за который образуется сгусток крови. Он показывает, как быстро этот процесс происходит. До зачатия ребенка АЧТВ составляет 25-35 секунд. Во время беременности показатель постепенно снижается и достигает 18-22 секунд на 32-36-й неделе. Если АЧТВ падает менее 16 секунд, повышается риск образования тромбов.

Снижение АЧТВ связано с физиологическими процессами, происходящими во время беременности:

• появление нового круга кровообращения;
• увеличение объема циркулирующей крови;
• повышение свертываемости крови ближе к моменту родов.

Иногда снижение АЧТВ связано с иными процессами, происходящими в организме будущей матери:

• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы, в том числе хронические;
• злокачественные новообразования.

Высокий АЧТВ также неблагоприятен для беременной женщины. Это означает, что система гемостаза не адаптировалась к новым условиям. В родах повышается риск обильной кровопотери.

Растет АЧТВ при таких состояниях:

• наследственные заболевания свертывающей системы крови;
• патология печени, при которой нарушается синтез факторов свертывания;
• дефицит витамина K;
• антифосфолипидный синдром;
• тяжелая патология почек;
• перенесенные гемотрансфузии.

Протромбиновый тест

Протромбиновый тест – это показатель внешнего (быстрого) пути свертывания крови. В нем участвуют витамин К зависимые факторы. В гемостазиограмме выражается двумя показателями:

• Активность по Квику. Увеличивается при тромбофилии и говорит о риске развития тромбозов. Уменьшается при некоторых наследственных заболеваниях свертывающей системы крови, дефиците витамина K.
• МНО (Международное нормализованное соотношение). Введен в практику для стандартизации результатов протромбинового времени.

Тромбиновое время

Тромбиновое время – это срок, за который фибриноген превращается в фибрин. Растет при развитии тромбофилии и высоком риске тромбообразования. Уменьшается при некоторых аутоиммунных заболеваниях, болезнях почек.

Норма – 11-18 секунд. При беременности незначительно удлиняется на поздних сроках.

Фибриноген

Фибриноген (фактор I) – белок плазмы крови, который превращается в фибрин. В I триместре остается в пределах 2-4,5 г/л (как до беременности). С ростом плода увеличивается и достигает 4-6,5 г/л к родам.

Рост фибриногена указывает на высокий риск тромбозов и связан с такими состояниями:

• сердечно-сосудистая патология;
• инфекционно-воспалительные процессы;
• аутоиммунная патология;
• новообразования различной локализации;
• гипотиреоз;
• амилоидоз;
• состояние после операции;
• травмы.

Низкий фибриноген встречается в таких ситуациях:

• генетический дефект системы гемостаза;
• тяжелый гестоз и эклампсия;
• HELLP-синдром;
• острая жировая дистрофия печени;
• тяжелый токсикоз;
• кровопотеря.

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы – это основа тромба. До беременности уровень РФМК остается в пределах 4 мг/100 мл. После зачатия ребенка показатель растет до 5-7 мг/100 мл. Превышение этой границы указывает на такие состояния:

• наследственный дефект системы гемостаза;
• состояния, при которых растет риск развития тромбоза: болезни сердца и сосудов, аутоиммунные процессы, сахарный диабет;
• гнойные воспалительные заболевания;
• гестоз;
• перенесенные травмы и операции.

Снижение РФМК обычно связано с передозировкой препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Д-димер

Д-димер – это белковый фрагмент сгустка крови. Не входит в структуру обычной гемостазиограммы и назначается только при наличии факторов риска тромбообразования. До зачатия ребенка и в I триместре Д-димер остается невысоким – 0-55 мкг/мл. Далее уровень белка постепенно растет и достигает к концу беременности 0,4-3 мкг/мл.

Повышение Д-димера связано с такими состояниями:

• наследственная патология гемостаза;
• гиперкоагуляционный синдром;
• гестоз;
• тяжелое течение токсикоза на ранних сроках беременности;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• сердечно-сосудистая патология;
• болезни печени;
• состояние после операции или травмы.

Снижение Д-димера не имеет клинического значения.

Другие показатели

В гемостазиограмме беременной женщины учитываются:

• Антитромбин III – 70-115 %. Резкое снижение этого показателя во время беременности говорит о высоком риске тромбоза. Дефицит антитромбина III чаще встречается у женщин старше 35 лет.
• Тромбоциты – 150-400х10⁹/л. Чем больше тромбоцитов, тем быстрее образуются тромбы.
• Волчаночный антикоагулянт. В норме его быть не должно. Встречается при антифосфолипидном синдроме и указывает патологию системы гемостаза.
• Протеин C. Во время беременности его уровень незначительно снижается. При дефиците этого показателя повышается риск развития тромбозов.
• Тромбиновое время. Определяется, если АЧТВ и протромбиновое время изменены. Увеличение этого показателя наблюдается при аутоиммунных процессах, на фоне нерациональной терапии гепаринами.
• Фибринолитическая активность – скорость растворения сгустка крови. Укорачивается при снижении фибриногена. Удлиняется при врожденных нарушениях системы гемостаза, патологии печени и почек, инфекционных процессах.

Тактика после обследования

Если по результатам гемостазиограммы обнаружены отклонения – нужно обратиться к гемостазиологу. Обычно такие состояния хорошо поддаются коррекции. Назначаются препараты, влияющие на свертывающую систему крови: антиагреганты, антикоагулянты. Курс терапии длится от 10 дней. Выбор препарата зависит от состояния свертывающей системы крови, срока беременности и сопутствующих заболеваний.

Изменения в системе гемостаза обычно влекут за собой осложнения беременности. Нередко развивается плацентарная недостаточность, нарушается кровоток – и поставка питательных веществ плоду ухудшается. Препараты, влияющие на свертываемость крови, меняют ситуацию в лучшую сторону. Своевременная диагностика и рациональная терапия позволяют продлить беременность и снизить риск развития осложнений.