Переношенная беременность

Переношенной называют беременность, срок которой составляет 42 недели и более. Это состояние не является физиологичным и требует обязательного наблюдения врача. Переношенность грозит появлением серьезных осложнений и может привести к задержке развития ребенка после его рождения. Нередко такая беременность заканчивается плановым кесаревым сечением.

Сложности терминологии

В акушерстве принято различать такие понятия:

• Переношенность – состояние, при котором срок беременности от даты последней менструации составляет 42 недели и более.
• Перезрелость – явление, при котором у плода выявляются признаки перенашивания.

Таким образом, переношенность – это понятие календарное, а перезрелость – физиологическое.

Важно знать:

• Об истинной переношенной беременности говорят в том случае, когда срок ее составляет более 42 недель, и у плода при этом выявляются признаки перезрелости. В этом случае речь идет о нарушении нормальных процессов вынашивания ребенка.
• Если календарный срок беременности превышает норму, но симптомов перезрелости плода не наблюдается, говорят о пролонгированной беременности. Это физиологическое состояние, обусловленное индивидуальными особенностями организма женщины. Зачастую пролонгированная беременность наследственно обусловлена.

В МКБ-10 переношенная беременность и связанные с ней осложнения идут под рубрикой P00-P96.

Причины перенашивания плода

Согласно медицинской статистике, удлинение срока гестации случается в 4-14% случаев всех беременностей. При этом частота истинного перенашивания по данным УЗИ составляет не более 3%. С другой стороны, если бы акушеры не стремились родоразрешить всех женщин с затянувшейся беременностью, случаев перенашивания было бы гораздо больше.

Беременность, длящаяся более 42 недель – это всегда результат совокупного действия многих факторов. Особое внимание уделяется таким состояниям:

• Гормональные нарушения (в частности, риск перенашивания связывают с поздним половым созреванием).
• Половой инфантилизм – недоразвитие репродуктивных органов или физиологические нарушения.
• Перенесенные в детстве и юности тяжелые инфекционные заболевания, повлиявшие на работу эндокринных желез.
• Нарушения обмена веществ (врожденные и приобретенные).
• Воспалительные заболевания органов таза.
• Перенесенные аборты и выкидыши, гинекологические манипуляции, меняющие архитектонику мышц матки.
• Врожденные аномалии развития органов таза.
• Психологический дискомфорт, перенесенные эмоциональные переживания (обсуждается влияние страха перед родовой деятельностью).
• Тяжелый гестоз.
• Патология плода: пороки развития нервной системы, нарушение функционирования гипофиза и гипоталамуса – состояния, тормозящие выработку кортизола и замедляющие подготовку к родам.
• Хроническая плацентарная недостаточность, приводящая к сбою выработки гормонов.

Замечено, что если предыдущая беременность затянулась, то и последующая с высокой долей вероятности окажется переношенной. Такое явление получило неофициальное название «привычное перенашивание».

За течение беременности и запуск родов отвечают женские половые гормоны – эстрогены. В норме синтез эстрогенов постепенно увеличивается и достигает пика после 32 недель. Максимальную концентрацию гормонов наблюдают во время родов. Синтез эстрогенов связан с выработкой ДГЭАС в надпочечниках плода, а также обменом других гормонов и биологически активных веществ. При переношенной беременности происходит сбой в отлаженной системе, и запускаются патологические процессы, ухудшающие состояние плода.

Что происходит в организме женщины?

При истинном перенашивании беременности наблюдаются такие процессы:

• отсутствие физиологических изменений в матке;
• старение плаценты;
• уменьшение объема околоплодных вод.

В матке при переношенной беременности не наблюдается признаков биологической готовности к родам. Этот показатель оценивают по состоянию шейки матки – части органа, доступной для бимануального исследования. В норме на сроке доношенной беременности шейка матки начинает постепенно размягчаться и укорачиваться, внутренний и наружный зев приоткрываются. При переношенной беременности шейка матки остается плотной, ригидной, зев закрыт. В таком состоянии раскрытия шейки не происходит, и роды невозможны.

В плаценте отмечаются следующие изменения:

• нарушение кровообращения;
• снижение потребления кислорода;
• увеличение уровня углекислого газа.

Плацента истончается, в ее стенках появляются кальцинаты – признаки старения органа. Это совершенно нормальное явление, происходящее у всех женщин на сроке после 36 недель. В этот период организм готовится к родам, и в скором времени малыш появляется на свет. Старение плаценты не сказывается на его состоянии, но только в том случае, если этот процесс не затянулся. При переношенной беременности ребенок долгое время существует в неблагоприятных условиях, когда плацента уже не справляется со своей задачей. Плацентарная недостаточность является причиной гипоксии плода и развития опасных осложнений.

При истинном перенашивании наблюдается еще одно характерное явление – уменьшение объема околоплодных вод. Количество амниотической жидкости снижается в 2-3 раза. Отмечается маловодие вплоть до 50 мл. Околоплодные воды мутнеют – теряют прозрачность из-за большого количества плавающих в них чешуек с кожи плода. Нередко отмечается окрашивание амниотической жидкости в зеленый или желтый цвет из-за вышедшего мекония (первородного кала).

Важно знать: бактерицидные свойства околоплодных вод при перенашивании снижаются, что грозит развитием инфекционных осложнений.

Последствия для плода

Истинное перенашивание беременности грозит развитием плацентарной недостаточности. Плодное место не справляется со своей основной задачей – транспортировкой к ребенку питательных веществ и кислорода и выведением продуктов обмена. Развивается гипоксия – грозное состояние, сказывающееся на работе все органов плода и прежде всего центральной нервной системы. Перенесенная во время беременности гипоксия чревата серьезными нарушениями в состоянии здоровья вплоть до задержки физического и умственного развития. У рожденных с гипоксией детей часто выявляются неврологические нарушения.

Другие последствия гипоксии:

• Возбуждение дыхательного центра плода и аспирация околоплодных вод. После рождения это грозит развитием дыхательных нарушений.
• Расслабление мышц кишечника и выход мекония в околоплодные воды. Аспирация первородного кала приводит к развитию тяжелой пневмонии.

Принято выделять три степени адаптационных нарушений плода при перенашивании беременности:

1. При I степени адаптационные способности в норме или слегка снижены. Реанимация не требуется.
2. При II степени адаптация нарушена, в большинстве случаев требуются реанимационные мероприятия. У новорожденного отмечается цианоз кожных покровов, дыхательные и неврологические нарушения, которые проходят спустя 3-5 дней.
3. При III степени адаптационные способности новорожденного резко нарушены, всегда требуются реанимационные мероприятия. Восстановление занимаете более 7 дней.

Диагностика

Истинное перенашивание беременности выставляется после полного обследования:

Пересчет срока гестации

В недалеком прошлом диагноз переношенной беременности выставлялся чаще в связи с неверным определением ее срока. Сегодня благодаря внедрению в рутинную практику ультразвукового исследования и оценки состояния плода в каждом триместре можно с точностью определить срок гестации и избежать ошибки.

В определении срока родов важно использовать все имеющиеся данные:

• Дата последней менструации – основной метод определения срока беременности. Сложности возникают при нерегулярном менструальном цикле, когда дата овуляции сдвигается. Бывает и так, что женщина не помнит дату последних месячных.
• Дата предполагаемого зачатия ребенка и овуляции.
• Дата первого шевеления плода.
• Данные первого бимануального осмотра при беременности.
• Данные УЗИ (размеры плода с учетом срока гестации).

«Золотым стандартом» в определении срока беременности является первый ультразвуковой скрининг на сроке 12-14 недель. В этот период врач оценивает копчико-теменной размер плода (КТР) и вычисляет срок гестации с точностью до 3-5 дней. Точность вычислений растет, если учитывается пол плода, однако на таком сроке далеко не всегда можно его определить. На УЗИ во II триместре данные подтверждаются. В III триместре ультразвуковое исследование используется не для вычисления срока беременности, а для оценки состояния плода и соответствия его размеров предполагаемой неделе гестации.

Клинические изменения

В пользу перенашивания говорят такие данные осмотра беременной женщины:

• Уменьшение объема живота на 5-10 см за счет снижения количества околоплодных вод.
• Замедление прироста веса или его уменьшение (на 1 кг и более).
• Снижение тургора кожи.
• Повышение плотности матки при пальпации.
• Выделение зрелого молока вместо молозива.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание повышенная плотность костей черепа плода. Швы и роднички узкие. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия в результате хронической гипоксии. Замедление ЧСС плода является неблагоприятным признаком и говорит о серьезных нарушениях.

Шейка матки при переношенной беременности незрелая (плотная, длиной около 2,5-3 см), наружный зев закрыт. Оценка зрелости шейки матки проводится при влагалищном исследовании.

Ультразвуковое исследование

При УЗИ выявляются:

• признаки старения плаценты;
• нарушение кровотока в плаценте и сосудах пуповины;
• маловодие;
• крупные размеры плода.

Окончательный диагноз выставляется после родов и осмотра новорожденного. В пользу перезрелости говорят такие факты:

• вес новорожденного более 4 кг;
• сухость, дряблость и мацерация кожных покровов, особенно на ладонях и подошвах;
• отсутствие или значительное уменьшение сыровидной смазки;
• удлинение ногтей;
• плотность костей черепа;
• узость черепных швов;
• уменьшение размеров родничков;
• уплотнение хрящей ушных раковин;
• при наличии мекония в околоплодных водах кожа ребенка окрашивается в зеленоватый цвет.

При осмотре плаценты отмечают ее дольчатость, участки кальцинатов, жировое перерождение. Толщина плодного места уменьшается, вес плаценты снижается на 100 г и более.

Если ребенок рождается без признаков перезрелости, говорят о физиологической пролонгированной беременности.

Тактика при перенашивании и ведение родов

При сроке беременности более 41 недели и тенденции к перенашиванию при незрелой шейке матки показана госпитализация в акушерский стационар и подготовка к родам. Метод родоразрешения определяется состоянием женщины и плода.

При созревающей шейке матки показано:

• Динамическое наблюдение до начала спонтанных родов (при удовлетворительном состоянии плода).
• Подготовка шейки матки к родам.

Для подготовки организма женщины к родам используются такие средства:

• Гель с простагландином. Препарат вводится во влагалище. Простагландины размягчают и укорачивают шейку матки, способствуя ее созреванию. Эффект наступает в течение 1-3 дней. По показаниям возможно повторное введение геля.
• Мифепристон. Препарат блокирует действие прогестерона, повышает чувствительность тканей к простагландину и способствует сокращению матки.

Для родовозбуждения практикуется вскрытие плодного пузыря (амниотомия) при зрелой шейке матки. Методика стимулирует родовую деятельность и способствует благополучному протеканию процесса. Схватки запускаются в течение 4 часов после амниотомии. Если эффекта нет, показана стимуляция окситоцином.

Роды при переношенной беременности ведутся с постоянным контролем состояния плода с помощью КТГ и акушерского стетоскопа. Активно применяется обезболивание в родах. Для профилактики родового травматизма практикуется эпидуральная анестезия и вскрытие промежности на потугах.

Показания для оперативного родоразрешения:

• незрелая шейка матки на сроке после 42 недель;
• предполагаемый вес плода более 4500 г;
• неудовлетворительное состояние плода;
• отсутствие эффекта от подготовки женщины к родам.

Плановое кесарево сечение проводится после минимального обследования. Экстренная операция показана при резком ухудшении состояния женщины и плода (в том числе и при ведении естественных родов).

Осложнения в родах

Естественные роды при переношенной беременности сопряжены с высоким риском негативных последствий:

• Преждевременное излитие околоплодных вод приводит к замедлению родовой деятельности и удлинению безводного промежутка, что увеличивает риск гипоксии и инфицирования ребенка.
• Патологический подготовительный период – длительные и болезненные схватки, не приводящие к раскрытию шейки матки.
• Слабость родовой деятельности.
• Затяжные роды.
• Клинически узкий таз: несоответствие головки плода и размеров таза матери.
• Острая гипоксия и гибель плода.
• Травмы родовых путей: разрывы шейки матки, влагалища, промежности.
• Травмы новорожденного: внутричерепные кровоизлияния, перелом ключицы, повреждение позвоночника.
• Аспирация околоплодных вод, приводящая к пневмонии и отеку мозга.
• Послеродовые кровотечения.

Бригада, принимающая роды при переношенной беременности, должна быть готова к оказанию реанимационной помощи женщине и новорожденному. При значительном ухудшении состояния плода и роженицы проводится экстренное кесарево сечение.

Прогноз при переношенной беременности зависит преимущественно от течения родов. При грамотной подготовке и своевременно оказанной помощи можно избежать развития серьезных осложнений.